Daftar cek pribadi

Daftar Cek Pribadi

Nama   :

Kelas   :

Usia     :

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menggunakan simbol (√) untuk jawaban benar dan simbol (x) untuk jawaban salah.

No	Pertanyaan	Jawaban
	Kesehatan
1	Sering sakit kepala ?
2	Sering jantung berdebar-debar ?
3	Kesehatan sering terganggu ?
4	Sering berkeringat berlebihan ?
5	Pernah operasi ?
6	Nafsu makan terganggu ?
7	Sering kurang/tidak dapat tidur ?
8	Sering merasa ngantuk ?
9	Penglihatan saya kurang ?
10	Pendengaran saya kurang ?
11	Sering pingsan
12	Tekanan darah terlalu rendah ?
13	Tekanan darah terlalu tinggi ?
	Keadaan Ekonomi
14	Uang saku saya tidak mencukupi
15	Kekurangan buku karena tidak mampu membeli
16	Terpaksa sambil bekerja karena ekonomi tidak cukup
17	Saya sering meminjam uang
18	Sering jalan kaki kesekolah
19	Orang tua tidak mempunyai pekerjaan tetap
20	Ibu/saudara ikut mencari penghasilan tambahan
21	Terpaksa sering menunggak bayar SPP
22	Keluarga saya hidup berantakan
23	Saya ingin orang tua lebih memperhatikan
	Kehidupan Keluarga
24	Saya anak tunggal
25	Saya anak sulung
26	Saya anak bungsu
27	Saya adalah tidak berayah
28	Saya adalah tidak beribu
29	Ayah/ibu pulang terlalu petang
30	Pusing ayah ibu selalu bertengkar
31	Orang tua kurang memperhatikan
32	Saya kurang senang dirumah
33	Kehidupan dirumah kurang teratur
	Agama dan Moral
34	Tidak bersungguh-sungguh mempelajari agama
35	Malas bersembahyang
36	Sering berdusta
37	Sering ingkar janji
38	Sering mengambil barang orang lain
39	Kurang hormat terhadap orang lain
40	Sangat segaul dengan orang yang agak ugal-ugalan
	Rekreasi dan Hoby
41	Keinginan untuk rekreasi selalu terhalang
42	Waktu libur saya harus belajar
43	Orang tua saya tidak pernah mengajak rekreasi
44	Terlalu sering rekreasi keluar kota
45	Waktu saya banyak terpakai untuk membantu orang tua
46	Saya tidak bisa menggunakan waktu luang saya
47	Salah satu keluarga saya sering menghalangi hoby saya
48	Habis waktu saya untuk menonton TV
49	Waktu luang banyak terpakai untuk hoby
50	Lebih senang dirumah dari pada main keluar rumah
	Hubungan Pribadi
51	Tidak suka bergaul dengan orang lain yang kedudukannya lebih rendah
52	Tidak suka bergaul dengan orang lain yang kedudukannya lebih tinggi
53	Sering merasa malu dengan kawan lawan jenis
54	Sukar mendapat teman
55	Merasa rendah diri
56	Bersikap dingin dalam bergaul
57	Merasa pesimis (tidak punya harapan)
	Hubungan Sosial dan Organisasi
58	Tidak senang bermain dalam kelompok
59	Sering gagal dalam usaha mencari teman
60	Tidak berminat dalam organisasi
61	Terlalu aktif dalam berorganisasi
62	Sukar menyesuaikan diri
63	Sukar menerima kekalahan
64	selalu ingin berkuasa dalam bergaul
65	Bingung bila berhadapan dengan orang lain
	Masalah Remaja
66	Cinta adalah bagian dari hidup saya
67	Saya mulai tertarik pada lawan jenis
68	Saya lebih tertarik pada teman sejenis
69	Saya pernah patah hati ditinggal pacar
70	Saya terpaksa pacaran sembunyi-sembunyi
71	Saya sering melamun memikirkan pacar
	Penyesuaian terhadap sekolah
72	Saya sering malas masuk sekolah
73	Saya sering meninggalkan pelajaran
74	Saya sering membolos
75	Saya ingin pindah ke kelas lain
76	Saya ingin pindah sekolah
77	Saya sering merasa cemas jika ada ulangan
78	Bahan pelajaran sulit dikuasai
79	Pelajaran disekolah terlalu membosankan
80	Saya merasa kurang dimengerti oleh guru
81	Peraturan sekolah terlalu membosankan
82	Pribadi guru yang menyebabkan pelajaran tidak diperhatikan
83	Beberapa mata pelajaran saya anggap tidak perlu
84	Di sekolah saya tidak memusatkan perhatian
85	Di dalam kelas saya sering melamun
86	Saya sering datang terlambat
87	Tidak ada teman yang saya sukai untuk belajar
	Penyesuaian terhadap Kurikulum
88	Pelajaran di sekolah terlalu berat
89	Pelajaran di sekolah terlalu mudah
90	Sukar mendapatkan buku pelajaran
91	Saya takut terhadap ulangan
92	Saya tidak suka belajar
93	Saya sering merasa khawatir jika mendapat giliran maju dikelas
94	Saya sering kesulitan dalam mengerjakan PR
95	Pelajaran yang bersifat hitungan sukar bagi saya
96	Pelajaran yang bersifat hafalan sukar bagi saya
	Kebiasaan Belajar
97	Saya belajar kalau ada ulangan
98	Saya belajar tidak teratur waktunya
99	Saya sukar memusatkan perhatian waktu belajar
100	Saya sukar mengingat pelajaran yang telah dihafal
101	Saya belajar dengan cara membuat ringkasan
102	Saya tidak dapat menerapkan cara belajar yang baik
103	Saya sering menyalin PR teman
	Karier dan Cita-cita
104	Saya khawatir tidak diterima di sekolah menengah atas
105	Saya ingin melanjutkan sekolah kejenjang yang lebih tinggi
106	Saya merasa pesimis dengan masa depan
107	Saya khawatir nantinya tidak bisa mandiri
108	Cita-cita saya tidak sesuai dengan kemampuan saya